La mastoplastica additiva ha lo scopo di aumentare il volume del seno, accentuandone la proiezione, ossia la distanza tra il capezzolo e la parete toracica. È indicata quindi nei casi di:

Ipoplasia mammaria: la mammella si è sviluppata in maniera ridotta. In questi casi il seno non si è mai sviluppato a sufficienza al momento della pubertà. I gradi possono essere vari, dalla (quasi) totale assenza della ghiandola (aplasìa, amastìa) con mammelle di tipo quasi maschile, a semplici problemi di seno piccolo rispetto alle dimensioni del torace. Sono possibili anche anomalie di sviluppo parziali che riguardano solo uno o due quadranti (mammella tuberosa, mammella tubulare) o che coinvolgono anche altre strutture del torace, quali ad esempio il muscolo pettorale (S. di Poland). Tali anomalie rientrano in quadri la cui soluzione può essere particolarmente complessa e non si prestano ad una discussione a carattere divulgativo.

Ipotrofia mammaria: la mammella si è sviluppata in maniera sostanzialmente normale, ma poi ha perso volume. Sono tipicamente i casi che si verificano dopo una gravidanza o un forte calo di peso. Non vanno confusi con le ptosi mammarie, ossia con le cadute del seno verso il basso a volte concomitanti allo svuotamento del seno. Nell'ipotrofia mammaria, infatti, la collocazione del capezzolo sul piano verticale è normale, ossia al di sopra o a livello del solco sottomammario. Nella ptosi, che si può anche associare all'ipotrofia, invece, il complesso areola-capezzolo è parzialmente o completamente al di sotto del solco.

Asimmetrie di volume: sono molto più frequenti di quanto si pensi, anzi, lievi differenze fra le due mammelle sono la norma (generalmente la sinistra è lievemente più grande). In caso di differenze importanti possono essere corrette mediante mastoplastica additiva, posizionando protesi di dimensioni o forma differente. In alcuni casi si preferisce aumentare solo una delle due mammelle o addirittura ridurne una ed aumentare l'altra, o associare altre tecniche quali la mastopessi. La correzione delle asimmetrie di volume è comunque piuttosto complessa.

Simmetrizzazione dopo mastectomia: la mastoplastica additiva può essere utile per ottenere un risultato esteticamente soddisfacente nella ricostruzione mammaria dopo mastectomia. Non è infatti possibile ricostruire in maniera credibile mammelle molto piccole con le tecniche attualmente disponibili. In questi casi si preferisce aumentare il volume della mammella sana mediante mastoplastica additiva, in modo da ottenere una simmetria adeguata con quella ricostruita.

Personalmente, tuttavia, preferisco sempre, se possibile e se gradito dalla paziente, cercare di non agire sulla mammella sana, se non strettamente necessario, cercando di adeguare il più possibile la mammella ricostruita a quella esistente.

Quando: la mastoplastica additiva non deve essere eseguita prima del completo sviluppo del seno, ossia, mai prima dei 15-16 anni, ma generalmente si consiglia di attendere almeno i 18 anni.

Per scelta etica preferisco non eseguire mastoplastiche additive su minorenni.

Gravidanza: si sconsiglia di effettuare una mastoplastica additiva subito dopo una gravidanza, quando ancora non è terminata la fase di lattazione, per i rischi legati sia all'assestamento della ghiandola che non consente di prevederne correttamente la conformazione definitiva, sia per un aumentato rischio infettivo. Al contrario, la mastoplastica additiva non pone controindicazioni ad una gravidanza successiva. In altre parole resta sempre possibile un normale allattamento al seno. Tuttavia, se si intende programmare una o più gravidanze a brave scadenza potrebbe essere consigliabile attendere per eseguire una mastoplastica additiva. Il seno, infatti, subisce modificazioni importanti a seguito della gravidanza e dell'allattamento. Rinviare la mastoplastica a dopo la gravidanza può consentire di porre rimedio agli effetti di questa e, comunque, di tenere in debita considerazione le modificazioni che la ghiandola ha subito.

Ptosi mammaria: la mastoplastica additiva da sola può essere controindicata nella ptosi mammaria, soprattutto nelle ptosi importanti. Se vi è una caduta del seno non sarà il suo aumento di volume a correggere il difetto. Al contrario, il semplice posizionamento di una protesi può finire per accentuare il difetto facendo sì che il capezzolo punti maggiormente verso il basso in quanto il solco sottomammario tende a rialzarsi. In questi casi è più indicata una mastopessi o una combinazione delle due tecniche, mastopessi con mastoplastica additiva.
In casi limite, dove una ptosi molto modesta potrebbe essere accettabilmente corretta con la sola mastoplastica additiva, si può proporre in prima istanza il posizionamento di una protesi, riservandosi, eventualmente, di associare in un secondo tempo una mastopessi. In questo modo si possono evitare cicatrici non sempre necessarie. Si tratta sempre, in questo caso, di una scelta di compromesso, che, tuttavia, potrebbe incontrare meglio i desideri della paziente. Questa soluzione è più adatta a pazienti non più giovanissime che non desiderano un seno "anacronistico", ma che accettano un minimo di ptosi residua che conferisce al seno un aspetto più naturale. Deve comunque essere chiaro che non si tratta della soluzione ideale.

Smagliature: la mastoplastica additiva non elimina le smagliature. La loro presenza non è un motivo per non fare l'intervento, intendiamoci bene, ma non devono essere il motivo per farlo! In altre parole, non ci si deve attendere una scomparsa delle smagliature con una mastoplastica additiva. Anzi, in alcuni casi possono risultare anche lievemente più evidenti! Le smagliature sono infatti dei cedimenti del tessuto di sostegno della pelle generalmente dovuti o a precedenti sovradistensioni della stessa (ad es. a seguito di una gravidanza) o all'effetto della forza di gravità, uniti, magari, all'azione dell'età e di alcuni fattori esterni fra cui il fumo. La mastoplastica additiva, distendendo la cute della mammella, può rendere anche più evidenti, in un primo tempo, le smagliature, anche se, in seguito, queste tenderanno ad attenuarsi nuovamente per effetto dell'adattamento della pelle al nuovo grado di tensione. Ma di certo non spariranno.

Ansia o gratificazione?: la controindicazione assoluta alla mastoplastica additiva e più in generale alla chirurgia estetica è la mancanza di convinzione da parte della paziente. La chirurgia estetica agisce sempre indirettamente sulla sfera psicologica del paziente. In altri termini, funziona quando porta gratificazione. La paziente assume un nuovo aspetto e questo consente di raggiungere obiettivi di maggiore autostima. La paziente sta meglio con se stessa. Ma se le ansie ed i timori per l'intervento sono eccessivi e superano la gratificazione che il risultato conseguito può portare, allora qualsiasi effetto sarà vanificato. L'intervento estetico meglio riuscito è nullo o addirittura negativo se vissuto con ansia o turbamento. Se non si accetta di cambiare il proprio aspetto fisico, se un corpo più appariscente è motivo d'imbarazzo, se si nutrono eccessivi ed immotivati timori per le conseguenze dell'intervento non se ne potrà mai trarre pieno giovamento. È fondamentale parlarne col chirurgo, esponendogli tutti i dubbi e le incertezze prima dell'intervento. In alcuni casi è consigliabile rinviare l'intervento o addirittura rinunciarvi. Ricordate che lo fate per stare meglio con voi stesse e non per avere un motivo di ansia in più.

Io e gli altri: un aspetto migliore può aiutare nei rapporti con gli altri, ma non è la soluzione a tutte le difficoltà. Non è sufficiente a risolvere le tensioni o ad ottenere successo. Può essere d'aiuto, certo, ma non si deve guardare all'intervento estetico come esclusivo strumento di miglioramento sociale. Al contrario, ci saranno persone che non condivideranno la vostra scelta di aumentare il seno. Ecco perché è importante porsi degli obiettivi precisi e realistici, da discutere con franchezza col chirurgo che potrà così valutare con voi con altrettanta franchezza le metodiche ed i risultati conseguibili nel vostro caso. E ricordate che l'intervento lo si fa prima di tutto per se stessi e non esclusivamente per fare piacere ad un altro! Voi dovrete andare in giro con un seno nuovo, non lui!

I modelli: non si deve mai porsi un modello, non si può dire "voglio il seno come quello di…". Ogni persona è diversa da un'altra. Provate a ritagliare da una foto un seno che ritenete bello ed a sovrapporlo ad una vostra foto. Quasi sicuramente l'aspetto sarà sgradevole. Ma altrettanto avverrà se lo sovrapporrete alla foto di un'altra persona che ritenete abbia un bell'aspetto. Questo perché ogni seno si adatta ad un torace diverso, ad una pelle diversa, ad una struttura muscolare diversa, in altri termini ad una persona diversa e, perché no, ad una personalità diversa. Se intendete sottoporvi ad una mastoplastica additiva per somigliare a qualcuno, forse è il caso di soprassedere per un po', di pensarci ancora sopra, perché poi la delusione potrebbe essere maggiore delle aspettative.

Tuttavia esponete chiaramente e con franchezza come desiderate sia il vostro aspetto. Soprattutto non siate MAI reticenti in merito alle dimensioni. Non chiedete "voglio una seconda" se in realtà desiderate una "terza"! Se vi imbarazza parlarne davanti ad altri, chiedete al chirurgo di parlarne nuovamente a tu per tu. Sarà poi il chirurgo a consigliarvi per il meglio cercando di rispondere adeguatamente ai vostri desideri, compatibilmente con le caratteristiche del vostro torace e dei vostri tessuti.

L'intervento viene eseguito generalmente in anestesia generale. Consiste nel collocare una protesi al di sotto della ghiandola o del muscolo pettorale.
Le vie di accesso, ossia la sede dell'incisione chirurgica, sono varie, ma essenzialmente si riducono a tre:

Ascellare: è una via di accesso relativamente poco visibile, che consente un valido scollamento della parte alta della tasca in cui verrà collocata la protesi, ma che, nella nostra esperienza, non consente un adeguato scollamento nella sua porzione più mediale, ossia in vicinanza del centro del torace, sullo sterno. Questo scollamento è particolarmente critico, per evitare uno dei fenomeni più sgradevoli che si possono verificare dopo l'impianto di una protesi mammaria, ossia l'eccessivo distanziamento delle mammelle al centro. Il rischio è quindi di ottenere mammelle troppo lateralizzate e troppo alte sul torace. Pertanto questa è una via di accesso che generalmente non consiglio.

Sottomammaria: questa via d'accesso è storicamente la prima introdotta. Offre il vantaggio di una buona esposizione del campo operatorio e di una facile introduzione della protesi. Tuttavia la cicatrice risulta relativamente più evidente rispetto alle vie alternative. Pertanto la adotto solamente nei casi in cui il diametro dell'areola sia particolarmente ridotto e non consenta l'introduzione della protesi.

Periareolare: consiste in un'incisione di forma arcuata di pochi centimetri di lunghezza, posta circa un millimetro all'interno del margine inferiore dell'areola. Consente un'ottima esposizione del campo operatorio, permettendo di controllare perfettamente tutta la tasca in cui verrà collocata la protesi. La cicatrice residua è minima e pressoché invisibile. In alcuni casi può portare ad una minima riduzione di sensibilità nella metà inferiore dell'areola e del capezzolo, ma generalmente si tratta di fenomeni transitori. Il suo unico limite è nei casi in cui il diametro dell'areola sia particolarmente ridotto (areola di tipo maschile). In questi casi non è possibile l'introduzione della protesi, soprattutto se di volume importante. In tutti gli altri casi, nella mia esperienza, è la via d'accesso ideale.

La protesi può essere collocata in maniera differente in rapporto alla ghiandola ed alla muscolatura del torace:

Sottoghiandolare: è la tecnica più semplice, in alcuni casi può essere effettuata anche in anestesia locale. La protesi viene collocata in una tasca realizzata scollando la superficie posteriore della ghiandola dal muscolo pettorale. In questo modo la protesi si trova a diretto contatto con la ghiandola. Nella mia esperienza è l'opzione esteticamente meno valida, in quanto spesso non consente di ottenere una forma corretta del seno, la protesi risulta piuttosto evidente alla palpazione soprattutto se si verificano ripiegamenti anche minimi, vi sono maggiori rischi di infezione della protesi e di contrattura capsulare e può interferire con una corretta visualizzazione della ghiandola nel corso di un normale programma di prevenzione oncologica (mammografia, ecografia). Inoltre, modificazioni significative della ghiandola quali una gravidanza o una grossa variazione di peso, possono modificare anche significativamente l'aspetto estetico. È inoltre controindicata nei casi in cui lo spessore della ghiandola è minimo. Adotto questa collocazione solo in casi particolari.

Sottomuscolare totale: è una tecnica piuttosto complessa che prevede il collocamento della protesi in una tasca ricavata scollando il muscolo pettorale ed il muscolo dentato che parte poco al di sopra della linea del solco sottomammario e si estende in basso e lateralmente a ricoprire le costole. Offre il vantaggio di una copertura totale della protesi da parte del muscolo, rendendola scarsamente individuabile alla palpazione, ma aumenta notevolmente i rischi di emorragie, con conseguenti ematomi, e di perdita di sensibilità della cute della mammella. Aumenta inoltre il rischio di risalita della protesi sul torace. Generalmente non adotto questa tecnica.

Sottomuscolo-sottoghiandolare: la protesi è collocata in una tasca ricavata scollando il solo muscolo pettorale dalla superficie del torace. È quindi ricoperta dal muscolo nei suoi 2/3 superiori, portandosi dietro alla ghiandola solo nel terzo inferiore. Questa tecnica offre il vantaggio di un risultato estetico eccellente, consentendo di raggiungere una corretta forma "a goccia" del seno, limitando i rischi di ematomi e di infezioni. La protesi non è quasi apprezzabile alla palpazione se non nella parte inferiore, a livello del solco, in caso di accidentale ripiegamento. È la tecnica che preferisco e che adotto nella quasi totalità dei casi.

La protesi è il mezzo mediante il quale viene realizzato l'aumento di volume del seno. Sono tutte realizzate sostanzialmente in maniera analoga, anche se con materiali e caratteristiche meccaniche variabili: un involucro esterno ed un materiale viscoso all'interno.

La protesi ideale possiede alcune caratteristiche fondamentali:

Inerzia biologica: il materiale che la costituisce deve essere biologicamente inerte, ossia non deve interferire con le funzioni dell'organismo Consistenza: il suo grado di morbidezza condiziona in modo significativo il risultato sotto l'aspetto tattile. Deve avere pertanto una consistenza il più possibile simile a quella dei tessuti molli dell'organismo.

Resistenza: deve essere sufficientemente resistente ai traumi in modo da non rompersi a seguito di urti o addirittura della semplice compressione esercitata dai tessuti circostanti. Ma deve anche garantire una stabilità di volume e di forma nel tempo.

Forma: può contribuire alla forma definitiva del seno. Esistono protesi che, a parità di volume, offrono una maggiore proiezione (ossia una maggiore sporgenza dal torace) oppure, al contrario, hanno una base maggiore. Esistono protesi a profilo rotondo e protesi cosiddette "anatomiche" che ricalcano la forma del seno che è più proiettata nella sua porzione inferiore.

Per quanto riguarda i materiali, sino a qualche anno fa, le protesi in gel di silicone (ossia con involucro esterno in silicone solido e riempimento in silicone allo stato di gelatina) sono state considerate le protesi ideali sotto tutti gli aspetti. Sono note le polemiche insorte alcuni anni fa negli Stati Uniti circa possibili effetti nocivi delle protesi in silicone. In altre parole è stata messa in discussione la loro inerzia biologica.

Per prima cosa occorre chiarire alcuni concetti:

• Non esiste alcuna evidenza scientifica di correlazioni fra protesi in silicone e cancro della mammella o di altri organi. Tutti gli studi al riguardo hanno dato esito negativo. (www.fda.gov/cdrh/breastimplants).

• Non esiste alcuna evidenza di correlazioni fra malattie autoimmuni (particolari malattie in cui il sistema immunitario finisce per attaccare l'organismo) e l'impianto di protesi al silicone. Tuttavia sono in corso ancora alcuni studi.

Alla luce di queste considerazioni:

• la FDA (Food and Drug Administration, ente USA che autorizza l'uso di materiali e farmaci in campo medico) ha recentemente nuovamente autorizzato (dopo una moratoria di alcuni anni) la vendita negli Stati Uniti di queste protesi. Pertanto queste protesi non sono ritenute in alcun modo pericolose.

Nella maggior parte dei paesi del mondo, tra cui l'Italia, queste protesi sono regolarmente in vendita e vengono impiantate con successo.

Le protesi in silicone sono impiantate da oltre 30 anni in circa 2,5 milioni di persone! Questo ci consente di avere dati circa la loro stabilità nel tempo che sono impossibili per tutti gli altri tipi di protesi che vengono impiantati da poco tempo.

Le conclusioni del gruppo europeo di studio riguardo ai rischi di danno sistemico e locale (STOA) affermano che i dati oggi disponibili permettono di stabilire che:

• non vi è aumentato rischio di cancro alla mammella né di sindromi autoimmuni definite o connettiviti.

• non vi sono prove sufficienti a dimostrare l'esistenza di una sindrome connettivale atipica, ma questa non può essere esclusa e l'argomento necessita di ulteriore ricerca.

• non vi sono dati sufficienti per stabilire un'aumentata incidenza di sintomi neurologici.

• non vi sono dati di danni ai bambini allattati al seno materno di donne con impianti di silicone.

le protesi mammarie hanno una durata limitata nel tempo che non è ancora possibile stabilire. Il rischio di dovere sostituire gli impianti nel corso della vita è elevato. A questo proposito non esistono ancora dati sui prodotti di terza generazione.

Le protesi in silicone sono quelle che offrono la consistenza più naturale, sono estremamente robuste e relativamente stabili nel tempo, soprattutto quelle di ultima generazione.

Si distingue poi fra protesi in silicone coesivo, coesivo morbido e non coesivo. La coesività è inversamente proporzionale alla morbidezza (più coesive = meno morbide) e direttamente proporzionale alla capacità di mantenere una forma (protesi anatomiche = silicone molto coesivo); è possibile che protesi a silicone coesivo abbiano una maggiore resistenza alla rottura, ma mancano dati in tal senso. Maggiore è la coesività del silicone e minore è la tendenza del silicone a diffondere nei tessuti in caso di rottura protesica.

Utilizzo pressoché esclusivamente protesi in silicone, scegliendo insieme alla paziente il grado di coesività, poiché ritengo la componente tattile non trascurabile nella mastoplastica additiva. Per questo motivo cerco di evitare in additiva le protesi in silicone altamente coesivo.

Per quanto concerne gli altri materiali:

• Protesi a riempimento salino: contengono una soluzione acquosa al loro interno. La loro consistenza è piuttosto dissimile da quella naturale, formano molto facilmente pieghettature in superficie (wrinkling, rippling) che le rende molto evidenti al tatto o addirittura visibili. Sono stati descritti molti casi di svuotamento della protesi con fuoriuscita del liquido o addirittura di fenomeni di rigonfiamento della stessa e necessità di una sua sostituzione in entrambi i casi. Sono molto fragili.

• Protesi all'Hydrogel®: sono riempite di un materiale gelatinoso acquoso. La loro consistenza è simile a quelle in silicone, ma sono stati descritti episodi di rigonfiamento per effetto osmotico, ossia per filtrazione di liquidi dall'esterno. In questi casi si rende necessaria la sostituzione delle protesi. Inoltre, comporta il rischio di reazioni allergiche e di lesioni dei tessuti da ipertonicità in caso di rottura dell'involucro. In Gran Bretagna l'MDA ha bloccato la vendita di alcuni modelli di protesi all'Hydrogel.

• Protesi al PVP è un gel a baso peso molecolare in equilibrio osmotico e rapidamente escreto dal rene in caso di diffusione al di fuori della capsula periprotesica. È più radiotrasparente del silicone e della soluzione fisiologica, ma meno dei trigliceridi. È prodotto da una sola ditta che commercializza i suoi prodotti solo in Europa. La loro vendita è stata bloccata in Gran Bretagna e Francia. Non è stata per ora ottenuta l'autorizzazione da parte della FDA per la commercializzazione negli Stati Uniti.

• Protesi all'olio di soia o all'olio di pesce: contengono olio di soia o di pesce. La loro consistenza è discreta, e sono altamente radiotrasparenti (ossia, non interferiscono con la mammografia). Inizialmente ritenute sicure, è stata in seguito evidenziata la possibilità di formazione di prodotti teratogeni (= in grado di indurre mutazioni genetiche) derivati dalla degradazione dell'olio di soia. Nel marzo 1999 l'MDA ha pertanto emanato un avviso riguardo alla sicurezza a lungo termine di questi impianti e la compagnia produttrice ha ritirato dal commercio le protesi all'olio di soia. Le conclusioni del gruppo di esperti convocato dall'MDA ha richiesto a scopo precauzionale la rimozione di tutte le protesi all'olio di soia ed ha suggerito alle donne impiantate di non allattare fino alla rimozione degli impianti. Un recente studio ha rinnovato le raccomandazioni della MDA.

In conclusione ritengo che le protesi in gel di silicone restino attualmente le migliori per consistenza, stabilità, resistenza e che la loro inerzia biologica sia sufficientemente provata.

Per quanto riguarda la superficie distinguiamo:

• Protesi lisce: sono realizzate con un involucro in silicone a superficie liscia. Sono state generalmente abbandonate, in quanto ritenute a maggiore rischio di contrattura capsulare. È possibile che possano essere rivalutate in futuro.

• Protesi testurizzate: l'involucro è realizzato sempre in silicone, ma la superficie è rugosa, per aumentare la superficie di contatto e ridurre il rischio di contrattura capsulare. A seconda della profondità di testurizzazione (rugosità) determinano una maggiore o minore fissità della protesi.

• Protesi al poliuretano: sono fondamentalmente delle protesi lisce ricoperte da un sottile strato di poliuretano che viene fisiologicamente degradato e riassorbito dall'organismo minimizzando i rischi di contrattura capsulare. Tuttavia, a riassorbimento completato (circa 5 anni), si comporta come una protesi liscia coi conseguenti possibili rischi di contrattura. Uno studio ha ipotizzato un rischio di cancerogenicità di alcuni composti di degradazione del poliuretano. L'FDA ha dichiarato che il rischio di carcinogenicità è estremamente basso (all'incirca di 1:1.000.000).

La degenza è generalmente di due giorni (protesi sottomuscolo-sottoghiandolare in anestesia generale) nel corso dei quali viene lasciata una fasciatura elastica stretta che tiene in posizione un corsetto gessato. Questo favorisce un'emostasi perfetta, facilitando il lavoro dei drenaggi che vengono rimossi prima della dimissione. Per le prime due settimane occorre evitare assolutamente di compiere sforzi utilizzando i muscoli pettorali o di sollevare le braccia. La ripresa completa delle attività avviene nell'arco di circa un mese, ma già dopo sei - sette giorni si può riprendere un lavoro non pesante.

Il dolore postoperatorio è generalmente modesto e molto ben controllato dai farmaci. Si riduce notevolmente appena rimossa la fasciatura.

L'aspetto del seno subito dopo la rimozione delle fasciature non è quello definitivo. Apparirà sicuramente più gonfio, meno morbido e meno sensibile e la cicatrice, pure piccola, apparirà gonfia, rilevata e spesso arrossata. La forma del seno non è ancora quella definitiva che si realizzerà anche per effetto della forza di gravità che contribuirà a creare la leggera ptosi fisiologica, ossia quella minima discesa della parte inferiore del seno, presente normalmente e che determina la formazione del solco sottomammario.

L'assetto definitivo si ottiene in circa sei mesi, nel corso dei quali si ha un recupero sostanziale della sensibilità della pelle circostante la cicatrice. Quest'ultima si stabilizza e si assottiglia sino ad essere quasi invisibile. Tuttavia la cicatrice resta sensibile all'azione dei raggi ultravioletti per circa un anno, nel corso del quale si sconsiglia l'esposizione solare o ai raggi UVA, per evitare fenomeni di pigmentazione anomala che spesso sono persistenti.

Premesso che qualsiasi intervento chirurgico, anche banale, contempla una serie di rischi generici, tra i possibili rischi specifici di questo intervento distinguiamo:

Complicanze precoci: sono costituite quasi esclusivamente da emorragie/ematomi ed infezioni. Sono piuttosto rare in mani esperte e generalmente si risolvono senza richiedere la rimozione della protesi. In casi particolarmente gravi se ne richiede la temporanea asportazione per favorire il processo di guarigione. Possono essere la causa di complicanze tardive, in particolare di contrattura capsulare.

Complicanze tardive

• Contrattura capsulare: è in buona parte indipendente dal lavoro del chirurgo, quando non si verifichi come conseguenza di infezioni o di emorragie precoci. Consiste in un indurimento e retrazione del rivestimento con cui l'organismo avvolge la protesi per isolarla: la capsula. Questo involucro fibroso, che si forma sempre quando viene introdotto un corpo estraneo, per ragioni ancora non del tutto chiare tende progressivamente a ridursi di dimensioni limitando dapprima la libertà di movimento della protesi, e successivamente deformandola e distorcendola sino, in casi estremi, a romperla. Di conseguenza si verificherà un indurimento progressivo del seno, una sua deformazione ed in alcuni casi, un suo dislocamento generalmente verso l'alto e verso l'esterno. Le forme lievi ed iniziali possono essere a volte trattate con successo senza ricorrere ad ulteriori interventi, ma nei casi di maggior entità si richiede la capsulectomia (ossia la rimozione chirurgica della capsula) e spesso la sostituzione della protesi. A seconda dell'entità del problema può essere eseguito in anestesia generale, ma anche in anestesia locale con eventuale sedazione. Alcuni studi basati su misurazioni riportano una contrattura capsulare (o meglio un aumento di consistenza della capsula) nel 9% delle mastoplastiche additive. Una contrattura capsulare avvertibile dalla paziente e che necessiti trattamento si verifica generalmente in meno del 2% dei casi.

• Rottura della protesi: connessa a traumi e microtraumi oltre che all'usura dell'involucro. Uno studio molto ampio del 2000 mostrerebbe una frequenza di rottura del 30% a 5 anni, del 50% a 10 anni e del 70% a 17 anni. Tale studio è fortemente influenzato dalla tipologia di protesi disponibili all'epoca. È verosimile che le protesi attuali abbiano una durata di vita superiore, tuttavia, in mancanza di dati significativi, si consiglia una sorveglianza delle protesi mediante esami strumentali (ecografia, RM). È importante che chi esegue l'esame possieda una buona esperienza specifica in materia di protesi. In merito alle rotture traumatiche, vanno sfatate alcune leggende metropolitane tra cui quella dello scoppio a seguito della depressurizzazione della cabina di un aereo. Il rivestimento esterno delle protesi è molto robusto ed una variazione di pressione dell'aria tanto grande da farlo rompere sarebbe in grado di fare esplodere molto prima ad esempio i polmoni o i timpani di una persona! Le rotture traumatiche si verificano solo a seguito di urti violenti e diretti, che schiacciano la protesi conto le costole, quali si verificano, ad esempio a seguito di un grosso incidente stradale. A tal proposito occorre ricordare che non vi sono particolari limitazioni all'uso delle cinture di sicurezza, in quanto queste generalmente non sono posizionate sul seno, ma passano fra un seno e l'altro. Al contrario, possono prevenire urti ben più violenti contro il volante o contro il cruscotto dell'auto.

• Ematomi tardivi: generalmente conseguenti a sforzi violenti o traumi oppure all'erosione di vasi della capsula da parte della superficie rugosa della protesi.

• Infezioni tardive (oltre un anno dall'impianto): sono molto rare e generalmente si associano ad infezioni in altre sedi (vie urinarie, tonsilliti, ecc.) in presenza di alterazioni della capsula periprotesica ad esempio a seguito di traumi.

• Alterazioni della cicatrice: sono estremamente rare e consistono in slargamenti, formazione di cheloidi (rarissimo) o alterazioni della pigmentazione (esposizione solare troppo precoce). La collocazione della cicatrice nell'areola fa si che la maggior parte di queste complicanze non richieda particolari trattamenti.

• Perdita definitiva di sensibilità: può interessare in casi molto rari un settore dell'areola, o del capezzolo, o, in casi estremi, un quadrante della mammella. È dovuto a lesioni dei nervi sensitivi in corso di intervento o a compressione e stiramento prolungati del nervo da parte della protesi. Non va confuso con la riduzione di sensibilità temporanea che si verifica nei primi periodi dopo l'intervento e che generalmente scompare entro sei mesi.

Effetti locali e sistemici

• Interferenza con la mammografia: esiste e richiede tecniche speciali per ottenere un'indagine accurata ed evitare il danneggiamento dell'impianto. Più spiccata in caso di impianto sottoghiandolare, che pone qualche limitazione anche all'ecografia.

• Carcinoma: gli studi di carcinogenicità sperimentale e i dati epidemiologici raccolti indicano che le protesi al silicone non aumentano il rischio di cancro. Le donne con protesi mammarie hanno cioè la stessa probabilità di sviluppare una neoplasia del seno di quelle che non hanno protesi.

• Disturbi neurologici: non vi sono allo stato attuale evidenze di relazioni fra malattie neurologiche ed impianto di protesi mammarie.

• Connettiviti: gli studi pubblicati finora hanno escluso l'associazione tra protesi al silicone ed aumentato rischio di sindromi connettivali definite autoimmuni (lupus, artrite reumatoide, sclerodermia, sindrome di Sijogren, dermatomiosite, polimiosite) e non autoimmuni (fibromialgia e sindrome da fatica cronica).

• Sindrome connettivale atipica: l'IOM, l'IRG e la NSP sono concordi nell'escludere ogni dato certo dell'esistenza di una associazione causale tra i sintomi riportati e le protesi al silicone.

È ovviamente difficile dare un'idea precisa dei costi connessi a questo tipo d'intervento. Tuttavia se ne possono schematizzare le componenti, in modo da farne comprendere l'entità. Essenzialmente occorre contemplare:

costo dei materiali (le protesi): varia in funzione dei tipi e, ovviamente, della qualità delle protesi impiegate.

costo di degenza e operatoria: varia a seconda della struttura e della durata dell'intervento.

costo dell'équipe chirurgica (operatore, assistenti, anestesista): dipende essenzialmente dalla durata e, soprattutto, della complessità dell'intervento e, quindi, non è possibile determinarlo se non caso per caso.

costi successivi all'intervento: nella valutazione comparativa dei preventivi di spesa occorre considerare se le medicazioni ed i controlli successivi all'intervento siano compresi o meno nel prezzo. Questo può incidere anche in maniera significativa sui costi, poiché generalmente sono richieste parecchie medicazioni e controlli per ottenere un risultato soddisfacente. Altrettanto occorrerà valutare se eventuali ritocchi che si rendessero necessari per perfezionare il risultato siano da considerarsi a carico della paziente o se, al contrario, siano già contemplati in toto o in parte nel preventivo per l'intervento.

Generalmente effettuo preventivi omnicomprensivi, se non diversamente specificato.