La mammella è normalmente collocata sul torace fra la seconda e la quinta costola. Il capezzolo si colloca normalmente subito al di sopra del solco sottomammario. Col passare degli anni, a seguito di variazioni di peso o in conseguenza di alterazioni (congenite o acquisite) del tono dei tessuti, il sostegno alla ghiandola mammaria può ridursi. Di conseguenza, per effetto della gravità si osserva una progressiva discesa della mammella sul torace.

La mastopessi ha lo scopo di ripristinare il corretto reciproco posizionamento fra il capezzolo, la ghiandola mammaria e la parete toracica.

È indicata quindi nei casi di:

Ptosi vera: discesa complessiva della mammella al di là del solco sottomammario. Il capezzolo scende conseguentemente verso il basso al di là del solco. La distanza verticale fra la proiezione del capezzolo sul torace ed il solco misura il grado di ptosi.

Pseudo-ptosi: a seguito un cedimento dei tessuti prevalente nel polo inferiore della mammella, la ghiandola mammaria scivola sul torace, mentre il capezzolo resta correttamente collocato in corrispondenza del solco. Sono casi meno frequenti.

Asimmetrie di posizione delle mammelle: le mammelle e/o i capezzoli sono collocati ad altezze differenti sul torace, oppure discendono in misura differente. Le asimmetrie sono molto più frequenti di quanto non si possa pensare, anzi, si potrebbe paradossalmente dire che lievi asimmetrie sono … la norma.

Alcune malformazioni complesse (ad es. mammella tuberosa): possono giovarsi, insieme ad altre tecniche, di una mastopessi. Quasi mai possono essere corrette solo mediante mastopessi. Tali anomalie rientrano in quadri la cui soluzione può essere particolarmente complessa e non si prestano ad una discussione a carattere divulgativo.

Simmetrizzazione dopo mastectomia: la mastopessi può essere utile per ottenere un risultato esteticamente soddisfacente nella ricostruzione mammaria dopo mastectomia. Non è infatti possibile riprodurre una ptosi marcata con le tecniche attualmente disponibili. In questi casi si preferisce trattare la mammella sana con una pessi in modo da ottenere una simmetria adeguata con quella ricostruita.

Personalmente, tuttavia, preferisco sempre, se possibile e se gradito dalla paziente, cercare di non agire sulla mammella sana, se non strettamente necessario, cercando di adeguare il più possibile la mammella ricostruita a quella esistente.

Dopo rimozione di protesi mammarie: la rimozione di protesi (per scelta o per problematiche) lascia inevitabilmente mammelle lasse e flaccide che possono migliorare aspetto mediante una mastopessi. In ogni caso la mastopessi non compensa il volume perduto.

È fondamentale comprendere che nella mastopessi, più che mai, ciascun difetto e ciascun grado dello stesso, deve essere trattato in maniera specifica. Differenti gradi di ptosi devono essere trattati con tecniche differenti o con varianti differenti.

Quando: la mastopessi dovrebbe essere eseguita solo dopo il completo sviluppo del seno; generalmente si consiglia di attendere almeno i 18 anni. Può essere ripetuta anche più volte nel tempo, se necessario.

Gravidanza: se si intende programmare una o più gravidanze è consigliabile attendere per eseguire una mastopessi. Il seno, infatti, subisce modificazioni importanti a seguito della gravidanza e dell'allattamento. Rinviare la mastopessi a dopo la gravidanza può consentire di porre rimedio agli effetti di questa e, comunque, di tenere in debita considerazione le modificazioni che la ghiandola ha subito.

Ipotrofia mammaria (mammella svuotata): la mastopessi da sola non è in grado di correggere difetti di volume, anche se, il riposizionamento del tessuto ghiandolare è in grado di dare un aspetto più pieno. Nei casi in cui lo svuotamento del seno è importante e si associa ad una discesa del tessuto residuo è indicata l'associazione di mastopessi e mastoplastica additiva.

Contrattura capsulare in mastoplastica additiva (falsa ptosi): in caso di contrattura capsulare, la protesi tende a risalire in alto dando un aspetto di falsa ptosi, con il capezzolo che non è più centrato sul cono mammario. In questo caso non bisogna eseguire una mastopessi, ma correggere prima di tutto la contrattura. Se, e solo se, risolta la contrattura si rileva una ptosi vera, potrà essere eseguita una pessi.

Smagliature: la mastopessi non elimina le smagliature se non quelle limitate al quadrante centrale inferiore. Tale area cutanea viene rimossa con le tecniche di mastopessi verticale o a T invertita. Le smagliature verranno però sostituite da cicatrici che potrebbero essere più visibili.

Cicatrici: se non si accetta la presenza di cicatrici intorno o sotto la mammella non si deve sottoporsi ad una mastopessi. In qualche caso le cicatrici potranno essere particolarmente ben riuscite ed addirittura quasi invisibili. Nella maggior parte dei casi comunque le cicatrici saranno di aspetto più che accettabile e, molto spesso, in caso di cicatrici di scarsa qualità, si può intervenire correggendole. Ma non si deve assolutamente minimizzare a priori questo aspetto. Se si è ben consapevoli di ciò, probabilmente le cicatrici saranno molto meno sgradevoli.

Limitazioni postoperatorie: la mastopessi richiede parecchie medicazioni dopo l'intervento ed un periodo relativamente prolungato (variabile a seconda della tecnica adottata) nel corso del quale occorre limitare significativamente l'attività fisica e sportiva. Anche la guida dell'automobile, con o senza servosterzo, deve essere differita per almeno 15-20 giorni dopo l'intervento.

Personalmente preferisco consentire la doccia più tardi rispetto ad altri Colleghi, poiché, nella mia esperienza, la macerazione delle cicatrici ne peggiora significativamente il risultato. Se non si è disposti a rispettare un rigoroso programma postoperatorio è bene non sottoporsi a mastopessi.

Neoplasie della mammella: in casi di neoplasie mammarie ad elevato rischio di recidiva locale, occorre considerare il rischio di favorire la diffusione locale, soprattutto con le tecniche che prevedono grosse mobilizzazioni di lembi ghiandolari.

Fumo, diabete, obesità: non sono controindicazioni assolute, ma possono comportare un lieve aumento del rischio di necrosi o di perdita di sensibilità dell'areola e del capezzolo.

Ansia o gratificazione?: la controindicazione assoluta alla mastopessi e più in generale alla chirurgia estetica è la mancanza di convinzione da parte della paziente. La chirurgia estetica agisce sempre indirettamente sulla sfera psicologica del paziente. In altri termini, funziona quando porta gratificazione. La paziente assume un nuovo aspetto e questo consente di raggiungere obiettivi di maggiore autostima. La paziente sta meglio con se stessa. Ma se le ansie ed i timori per l'intervento sono eccessivi e superano la gratificazione che il risultato conseguito può portare, allora qualsiasi effetto sarà vanificato. L'intervento estetico meglio riuscito è nullo o addirittura negativo se vissuto con ansia o turbamento. Se non si accetta di cambiare il proprio aspetto fisico, se si nutrono eccessivi ed immotivati timori per le conseguenze dell'intervento non se ne potrà mai trarre pieno giovamento. È fondamentale parlarne col chirurgo, esponendogli tutti i dubbi e le incertezze prima dell'intervento. In alcuni casi è consigliabile rinviare l'intervento o addirittura rinunciarvi. Ricordate che lo fate per stare meglio con voi stesse e non per avere un motivo di ansia in più.

Io e gli altri: un aspetto migliore può aiutare nei rapporti con gli altri, ma non è la soluzione a tutte le difficoltà. Non è sufficiente a risolvere le tensioni o ad ottenere successo. Può essere d'aiuto, certo, ma non si deve guardare all'intervento estetico come esclusivo strumento di miglioramento sociale. Ecco perché è importante porsi degli obiettivi precisi e realistici, da discutere con franchezza col chirurgo che potrà così valutare con voi con altrettanta franchezza le metodiche ed i risultati conseguibili nel vostro caso. E ricordate che l'intervento lo si fa prima di tutto per se stessi e non esclusivamente per fare piacere ad un altro!

Può essere eseguita in anestesia locale o generale, a seconda dei casi. Le tecniche di mastopessi sono innumerevoli.

Sulla base del tipo di cicatrice risultante distinguiamo:

Mastopessi a semiluna: comportano una cicatrice semicircolare. Sono utili per correggere piccole malposizioni o asimmetrie delle areole.

Mastopessi periareolari: comportano una cicatrice circolare intorno all'areola. Sono utili per ptosi lievi (1° grado). Spesso provocano un eccessivo appiattimento dell'areola ed a volte lo slargamento delle cicatrici.

Mastopessi verticali: comportano una cicatrice circolare intorno all'areola ed una verticale dall'areola al solco sottomammario. Sono utili per le pseudo-ptosi e per le ptosi di 1°-2° grado. Il rischio maggiore è la dislocazione della ghiandola in basso al di sotto del solco (bottoming-out).

Mastopessi verticali allargate (a J, a L, ecc): simili alle verticali, presentano un allungamento trasversale più o meno ampio della cicatrice nel solco. Consentono di trattare ptosi di 2° o 2°-3° grado. Stabilizzano maggiormente il solco rispetto alle mastopessi verticali.

Personalmente non amo questa tecnica perché necessita di importanti rimaneggiamenti della ghiandola che mi lasciano perplesso in merito ai possibili danni vascolari, limitazioni alla possibilità di allattamento ed al rischio di alterazione delle vie di diffusione delle neoplasie della mammella.

Mastopessi a T invertita o ad ancora: comportano cicatrici periareolari, verticali ed orizzontali (più o meno estese) a livello del solco. Consentono correzioni di ptosi di 2° e 3° grado. Come le verticali allargate, necessitano di metodiche (generalmente rotazione di lembi mammari) per sostenere e ridistribuire il tessuto mammario. Spesso si osserva il fenomeno del bottoming-out ed un'instabilità del solco.

Altre classificazioni considerano la modalità di spostamento in alto dell'areola (lembo portante) e la modalità di ridistribuzione del tessuto mammario (lembi, autoprotesi).

Negli ultimi anni ho sviluppato una variante tecnica che ho denominato mastopessi con fissazione del solco o mastopessi a reggiseno col ferretto ("underwire bra" mastopexy).

La cicatrice è di tipo a T rovesciata, ma il solco viene stabilizzato mediante alcuni punti. Non esiste un vero lembo portante l'areola in quanto non viene generalmente interrotto il derma se non in piccoli punti a livello del solco, ma ripiegato su se stesso a costituire due "nervature" che sorreggono molto efficacemente la mammella. Essendo fissati a livello del solco, si riducono enormemente i rischi di scivolamento della ghiandola al di sotto di esso (bottoming-out). L'afflusso di sangue ed il decorso dei nervi per l'areola ed il capezzolo non vengono interrotti praticamente in nessun punto e questo riduce il rischio di necrosi e di perdita di sensibilità.

Nella mia esperienza, questa variante determina una migliore stabilità del solco, un ridottissimo rischio di bottoming-out, minore rischio di necrosi del capezzolo e minore riduzione della sensibilità.

(P. Panettiere, L. Marchetti, D. Accorsi. The 'underwire bra' mastopexy: a new option. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery, Volume 62, Issue 7, Pag. e231-e235).

Non comporta, inoltre alcun rimaneggiamento della ghiandola e la presenza di un doppio ripiegamento del derma riduce la tensione sulle cicatrici, aumentandone la stabilità e riducendo il rischio di allargamenti. Non incidendo la ghiandola, poi, il rischio di ematomi è pressoché nullo.

Rappresentazione grafica del concetto della "mastopessi a reggiseno col ferretto".

Il dolore postoperatorio è generalmente molto modesto e comunque ben controllato dagli analgesici. Quasi sempre è presente un certo grado di gonfiore subito dopo l'intervento e si riduce gradualmente fino a scomparire completamente in qualche settimana o qualche mese. In questo periodo la cute può apparire tesa e lucida. Sono spesso presenti modeste ecchimosi intorno alle cicatrici che si risolvono in due o tre settimane.

In caso di mastopessi a T si deve prevedere una degenza di una notte in Clinica. In ogni caso è consigliabile osservare il riposo nel corso della prima settimana.

Generalmente non utilizzo drenaggi. Posiziono una fasciatura elastica che generalmente sostituisco col reggiseno dopo 48 ore.

Spesso sono necessarie ripetute medicazioni sino a guarigione completa delle cicatrici.

Generalmente consiglio di evitare la doccia per almeno 15 giorni. Successivamente, fino a completo consolidamento delle cicatrici, sconsiglio il bagno.

Occorre limitare l'attività fisica (evitare assolutamente di sollevare le braccia o sollevare pesi) e sportiva per alcune settimane ed indossare un reggiseno contenitivo giorno e notte per parecchie settimane. È indispensabile dormire in posizione prona. Le attività sportive leggere (jogging, danza, yoga) potranno essere riprese dopo 4 settimane, mentre per gli sport più intensi (sci, tennis, calcio, basket, vela, nuoto, pesca subacquea) sarà preferibile attendere per lo meno 8 settimane. La guida dell'automobile, le abituali attività domestiche e l'attività sessuale potranno essere riprese dopo 2-3 settimane, sempre comunque prestando attenzione alle cicatrici.

Occorre evitare l'esposizione solare o ai raggi UV delle cicatrici in assoluto per almeno 3 mesi e, comunque, esporsi in seguito per 1 anno utilizzando sempre protezioni solari elevate.

Le complicanze della mastopessi sono rare e generalmente suscettibili di un trattamento efficace che non pregiudica l'esito finale.

Alterazioni delle cicatrici: in alcuni casi le cicatrici possono presentarsi arrossate o rilevate (ipertrofiche). Generalmente la risoluzione di questi difetti è spontanea. Talvolta le cicatrici possono essere allargate (diastasate) o rilevate ed estese al di là della ferita chirurgica (cheloidi). In questi casi può essere necessario un trattamento. Per le cicatrici diastasate è generalmente sufficiente una revisione, un intervento minore e può essere eseguito in anestesia locale, ambulatorialmente, dopo alcuni mesi. Il trattamento dei cheloidi è più complesso e non sempre efficace. I cheloidi sono tuttavia molto rari in questa sede se le cicatrici non si estendono alla zona sternale.

Asimmetrie: piuttosto frequenti, ma raramente evidenti. Sono più marcate e più difficili da correggere quando si associa mastopessi e mastoplastica additive (impianto di protesi).

Perdita di sensibilità del capezzolo: è generalmente temporanea solitamente si ripristina quasi completamente con il tempo (circa 6 mesi). In rare occasioni essa può essere permanente.

Necrosi del capezzolo: è piuttosto rara. Lievemente più frequente nelle forti fumatrici, in caso di diabete o obesità.

Emorragie, ematomi, sieromi: possono richiedere l'apertura di una delle ferite. È comunque un evento decisamente raro. Generalmente, una volta risolto, non ha conseguenze.

Infezioni: si verificano molto raramente e generalmente rispondono bene a trattamento antibiotico.

È ovviamente difficile dare un'idea precisa dei costi connessi a questo tipo d'intervento. Tuttavia se ne possono schematizzare le componenti, in modo da farne comprendere l'entità. Essenzialmente occorre contemplare:

costo di degenza e operatoria: varia a seconda della struttura e della durata dell'intervento.

costo dell'équipe chirurgica (operatore, assistenti, anestesista): dipende essenzialmente dalla durata e, soprattutto, della complessità dell'intervento e, quindi, non è possibile determinarlo se non caso per caso.

costi successivi all'intervento: nella valutazione comparativa dei preventivi di spesa occorre considerare se le medicazioni ed i controlli successivi all'intervento siano compresi o meno nel prezzo. Questo può incidere anche in maniera significativa sui costi, poiché generalmente sono richieste parecchie medicazioni per ottenere un risultato soddisfacente. Altrettanto occorrerà valutare se eventuali ritocchi che si rendessero necessari per perfezionare il risultato siano da considerarsi a carico della paziente o se, al contrario, siano già contemplati in toto o in parte nel preventivo per l'intervento.

Generalmente effettuo preventivi omnicomprensivi, se non diversamente specificato.