La ricostruzione mammaria può essere effettuata fondamentalmente utilizzando protesi oppure tessuti autologhi (ossia tessuti della paziente stessa).

I vantaggi della ricostruzione con protesi sono sostanzialmente:

Maggiore semplicità: la techica chirurgica è più semplice e meno critica rispetto alla ricostruzione con tessuti autologhi.

Minore rischio di complicanze acute gravi: le complicanze acute sono generalmente molto meno frequenti e generalmente non pericolose per la salute della paziente.

Minore rischio di "perdita" della ricostruzione: è molto meno frequente che si verifichi una complicanza in grado di compromettere la ricostruzione.

Possibile conversione alla ricostruzione con tessuti autologhi: nel caso di complicanze che rendano impossibile mantenere la protesi si può sempre ricorrere alla ricostruzione con lembi autologhi (raramente è possibile il contrario).

Ricostruzione immediata più semplice e meno gravosa: quando è possibile ricostruire al momento della mastectomia, la ricostruzione con protesi è estremamente più rapida ed estremamente meno gravosa per la paziente.

Minore stress fisico per la paziente:

• intervento/i più brevi rispetto alla ricostruzione con tessuti autologhi e conseguentemente minore durata dell'anestesia generale.

• Perdite di sangue generalmente molto minori e quasi mai necessità di trasfusioni.

• Minori "manipolazioni" dei tessuti e quindi minore richiesta di risorse riparative all'organismo.

• Minore durata della degenza.

• Tempi di recupero nettamente più brevi.

Nessuna cicatrice al di fuori dell'area operata: gli interventi vengono eseguiti esclusivamente sull'area della mammella.

Nessun danno al sito donatore: non vi è alcun prelievo di tessuti in altre sedi in cui rimarrebbero cicatrici e danni collaterali.

Gli svantaggi della ricostruzione con protesi, rispetto alla ricostruzione con tessuti autologhi sono:

Presenza di una protesi:

• Corpo estraneo: possibili rischi derivanti dalla presenza della protesi (infezione a distanza, rottura della protesi, contrattura, esposizione/estrusione).

• Mancato invecchiamento naturale: i tessuti autologhi subiscono gli effetti dell'invecchiamento in maniera simile alla mammella sana, compresa ad esempio la discesa (ptosi); la protesi mantiene invece la sua forma.

Necessità di due interventi, escluso i casi di ricostruzione immediata: l'elevata frequenza di revisioni nelle ricostruzioni con tessuti autologhi rende tuttavia questo svantaggio molto relativo.

Risultato estetico complessivamente peggiore a distanza di anni: soprattutto nelle ricostruzioni di una sola mammella, per effetto soprattutto della mancata ptosi e per il rischio di contrattura capsulare. Il risultato estetico è generalmente peggiore soprattutto nelle pazienti che hanno subito radioterapia. Molti difettti estetici possono essere corretti con piccoli ritocchi spesso ambulatoriali.

Maggiore frequenza di complicanze a distanza: sono complicanze che incidono quasi esclusivamente sul risultato estetico e sono per lo più connesse alla contrattura capsulare. La maggior parte delle complicanze si verifica nelle pazienti che hanno subito la radioterapia.

Nel complesso, ritengo che, in generale, i vantaggi della ricostruzione con protesi siano significativamente superiori rispetto ai suoi possibili svantaggi, alcuni dei quali (aspetto estetico a distanza, contrattura capsulare) possono essere eventualmente corretti con interventi relativamente semplici.

Attualmente propongo la ricostruzione con protesi come prima scelta in tutti i casi in cui non vi sia un'elevata probabilità che la paziente debba sottoporsi a radioterapia. Anche in questi casi, tuttavia, grazie al ricorso al lipofilling, ritengo che la ricostruzione con protesi rimanga comunque, seppur meno nettamente, vantaggiosa rispetto alla ricostruzione con tessuti autologhi.

In tutti i casi in cui sia possibile eseguire la ricostruzione contestualmente all'intervento demolitivo (mastectomia), ritengo che la ricostruzione con protesi sia senza dubbio da preferire.

Le controindicazioni assolute alla ricostruzione con protesi sono poche ed abbastanza ben definite:

Mancata conservazione del muscolo pettorale: è un'eventualità particolarmente rara con le tecniche chirurgiche attuali. Tuttavia, in passato, venivano eseguiti interventi estremamente demolitivi che comportavano appunto l'asportazione anche di tali strutture. La demolizione parziale del pettorale (a seguito di infiltrazione locale da parte della neoplasia) è una controindicazione relativa da valutare caso per caso in funzione dell'estensione del danno.

Mancanza di tessuti di copertura: a seguito di demolizioni particolarmente ampie per motivi oncologici, può non essere possibile chiudere la cute direttamente e pertanto si rende necessario ricorrere a lembi di tessuto vicini (lembo toraco-dorsale, lembo di gran dorsale), che generalmente sono poi associati all'impianto di una protesi. Sono opzioni di seconda o terza scelta per via delle ampie cicatrici che ne residuano.

Grave lesione dei tessuti locali: può verificarsi a seguito di radioterapia estremamente aggressiva (oggi rara) o di complicanze dell'intervento di mastectomia (gravi infezioni, lesioni vascolari), della radioterapia (radiodermiti gravi) o di pregressi tentativi di ricostruzione falliti (necrosi di lembi locali, infezioni, estrusione di protesi). Spesso tali lesioni sono aggirabili mediante opportuni artifici, ma a volte rendono impossibile la ricostruzione con protesi.

Non accettazione o eccessiva ansia (motivazione psicologica): la paziente operata per neoplasia della mammella spesso sviluppa una sorta di "senso di colpa" che si acuisce nel momento in cui si trova a pensare alla ricostruzione, come se per lei non fosse "giusto" o "lecito" tornare ad avere un aspetto fisico normale. Vive cioè la propria menomazione, a volte accentuata ed amplificata dagli effetti della chemioterapia, come una specie di "punizione" a cui deve necessariamente sottostare. In questi casi si sviluppano ansie eccessive e timori immotivati, sino al rifiuto della protesi. In questi casi occorrerebbe ricorrere se necessario all'aiuto di uno psicologo e risolvere prima dell'intervento questi timori.

Molto più controverse, invece, le controindicazioni relative (situazioni nelle quali è opportuno prendere in considerazione anche soluzioni alternative, anche se la ricostruzione con protesi può comunque essere efficace):

Radioterapia: in passato era una controindicazione più forte. Attualmente, grazie all'uso del lipofilling, anche in caso di radioterapia senza gravi lesioni ai tessuti, si può ricostruire la mammella con una protesi con risultati più che validi ed una probabilità di complicanze accettabile.

Gravi alterazioni microvascolari (gravi malattie connettivali con danno vascolare): rappresentano più che altro una controindicazione relativa alla ricostruzione mammaria in se. Occorre valutare con cura vantaggi e svantaggi, soprattutto nel caso si renda necessario utilizzare un espansore.

Malattia ancora presente in sede locale: focolai residui non asportabili di carcinoma nella sede della ricostruzione rendono inopportuno procedere alla ricostruzione, sia per ragioni oncologiche (possibile diffusione ulteriore, possibile interferenza con la terapia), sia per possibili complicanze locali della ricostruzione stessa. In assenza di evidenza di recidive o residui locali della malattia, anche in presenza di ripetizioni a distanza (purchè non controindichino l'anestesia), non vi sono invece motivi oncologici per non eseguire o rimandare una ricostruzione. Anche la radioterapia impone esclusivamente di sospendere qualsiasi procedura che possa variare i rapporti reciproci fra i tessuti nell'area da irradiare (riempimento dell'espansore, sostituzione dell'espansore con la protesi, ecc...). L'esecuzione di chemioterapia consente comunque, generalmente, di proseguire col programma ricostruttivo, salvo, ovviamente, tenere in considerazione le condizioni generali della paziente.

Età, condizioni generali: l'età avanzata in sè non è una controindicazione alla ricostruzione, qualora le condizioni generali lo consentano, optando, nel caso, per la ricostruzione con protesi (interventi più brevi e meno gravosi dal punto di vista fisico). Gravi problemi di salute che controindichino l'esecuzione di un intervento in anestesia generale (gravi cardiopatie, gravi malattie respiratorie, gravi malattie del fegato) escludono conseguentemente la possibilità di una ricostruzione, qualora non sia possibile eseguire una ricostruzione immediata nello stesso tempo della mastectomia.

Ritengo che, fatte salve le controindicazioni assolute, la ricostruzione mammaria con protesi debba essere sempre proposta come prima scelta. Ritengo inoltre non giustificate le remore che ancora alcuni senologi avanzano (senza alcun fondamento scientifico) nei confronti della ricostruzione, che è da considerare un intervento assolutamente sicuro e privo di reali controindicazioni oncologiche. Altrettanto, ritengo scientificamente ingiustificati gli atteggiamenti di alcuni oncologi o senologi che consigliano sistematicamente di differire la ricostruzione (quando non vi siano, ripeto, specifiche controindicazioni o motivi di inopportunità).

Una ricostruzione che inizia o addirittura si completa nello stesso momento dell'intervento demolitivo può essere un aiuto psicologico fondamentale alla paziente nel per superare l'insulto alla propria femminilità ed alla propria autostima costituito dalla mastectomia. Salute significa anche stare bene con se stessi. Significa potersi guardare allo specchio o indossare un abito liberamente senza doversi scontrare col ricordo frustrante della menomazione. Significa sentirsi nuovamente se stesse.

Quando: la ricostruzione con protesi può essere effettuata in qualsiasi momento dopo una mastectomia. Se è possibile risparmiare sufficiente quantità di cute durante la demolizione, è possibile impiantare una protesi immediatamente dopo la mastectomia (ricostruzione immediata) nel corso dello stesso intervento. La paziente esce quindi dalla sala operatoria già con la mammella ricostruita. E' ovviamente necessario pianificare prima questo tipo d'intervento. Se, al contrario, non è possibile conservare una quantità di tessuto sufficiente a ricoprire una protesi, un espansore può essere collocato in sede già durante l'intervento demolitivo, sostituendolo poi con una protesi una volta completata l'espansione (ricostruzione in due tempi). Infine, quando non è stata eseguita la ricostruzione durante l'intervento demolitivo (per scelta o per altre motivazioni), si può iniziare l'iter ricostruttivo (espansore - protesi) in qualsiasi momento successivo (escluso durante l'esecuzione di radioterapia). Si parla in questo caso di ricostruzione differita.

Personalmente propongo sempre di eseguire la ricostruzione contestualmente alla mastectomia se possibile impiantando direttamente la protesi o altrimenti impiantando un espansore. Si riduce in questo modo il numero di interventi necessari.

L'intervento viene eseguito pressochè esclusivamente in anestesia generale. Consiste nel collocare una protesi all'interno di una tasca ricavata al di sotto del muscolo pettorale e del muscolo dentato. In caso di ricostruzione in due tempi o di ricostruzione differita si rende necessario collocare prima un espansore. Lo scopo è quello di provocare una crescita della cute in modo da poter ricoprire efficacemente la protesi.

L'espansore è una sorta di protesi vuota, dotata di una valvola, collocata sulla sommità dell'espansore stesso o all'estremità di un sottile condotto, attraverso la quale è possibile, pungendo la cute sovrastante con una normale siringa, riempire progressivamente l'espansore stesso. Il riempimento viene eseguito utilizzando soluzione fisiologica sterile (acqua e sale). Il riempimento viene iniziato già durante l'intervento di collocazione e viene completato successivamente, non appena completata la cicatrizzazione della ferita.

La durata dell'espansione dipende da vari fattori:

volume da raggiungere: generalmente si introduce un volume un po' maggiore rispetto al volume da ottenere, per compensare l'elasticità.

caratteristiche dei tessuti: ci sono tessuti che si lasciano espandere meglio di altri (fattori individuali).

terapie intercorrenti: in caso di radioterapia è necessario sospendere l'espansione. La chemioterapia può far sì che la paziente chieda di posporre o rinviare alcune sedute di espansione.

pregressa radioterapia o cicatrici complesse: in questi casi i tessuti si irrigidiscono e possono rendere molto difficile l'espansione.

Generalmente occorrono da 3 a 6 mesi prima di sostituire l'espansore con la protesi. L'espansione è un'operazione generalmente non dolorosa. Nelle prime ore dopo l'iniezione può esservi una sensazione di forte tensione locale, che generalmente si attenua fino a risolversi completamente prima della seduta successiva. A fine espansione il peso dell'espansore può essere piuttosto avvertibile.

Quando si inserisce la protesi definitiva è opportuno modellare la tasca in modo da ricostruire il solco sottomammario e ricostruire pertanto la fisiologica ptosi (discesa) della mammella. Questo può essere realizzato mediante suture eseguite all'interno della tasca, al di sotto del muscolo. Al momento di impiantare la protesi definitiva si approfitta anche per correggere eventuali irregolarità o alterazioni significative della cicatrice, spesso accentuate dall'espansione.

Personalmente cerco, se possibile e se la paziente lo desidera, di adattare il più possibile la mammella ricostruita alla mammella sana, non cercando il seno ideale, ma un aspetto il più possibile simile a quello di prima dell'intervento, se necessario riproducendone anche i difetti estetici. Nei casi in cui ciò non sia possibile (ptosi estrema, mammella molto piccola o molto grande) o in cui la paziente desideri anche un miglioramento dell'aspetto, è possibile correggere la mammella sana mediante una mastopessi (risollevamento), una mastoplastica additiva (aumento di volume mediante protesi) o una mastoplastica riduttiva (riduzione di volume).

E' opportuno spiegare con franchezza sin da subito al chirurgo i propri desideri, senza temere di essere giudicati o fraintesi.

La ricostruzione mammaria non è un intervento "per apparire più belle", ma per ripristinare ciò che è stato rimosso. Ma se è possibile ottenere un aspetto migliore, perchè non farlo?

La protesi è uno dei mezzi mediante il quale viene realizzata la ricostruzione mammaria. Sono tutte realizzate sostanzialmente in maniera analoga, anche se con materiali e caratteristiche meccaniche variabili: un involucro esterno ed un materiale viscoso all'interno.

La protesi ideale possiede alcune caratteristiche fondamentali:

Inerzia biologica: il materiale che la costituisce deve essere biologicamente inerte, ossia non deve interferire con le funzioni dell'organismo.

Consistenza: il suo grado di morbidezza condiziona in modo significativo il risultato sotto l'aspetto tattile. Deve avere pertanto una consistenza il più possibile simile a quella dei tessuti molli dell'organismo.

Resistenza: deve essere sufficientemente resistente ai traumi in modo da non rompersi a seguito di urti o addirittura della semplice compressione esercitata dai tessuti circostanti. Ma deve anche garantire una stabilità di volume e di forma nel tempo.

Forma: può contribuire alla forma definitiva del seno. Esistono protesi che, a parità di volume, offrono una maggiore proiezione (ossia una maggiore sporgenza dal torace) oppure, al contrario, hanno una base maggiore. Esistono protesi a profilo rotondo e protesi cosiddette "anatomiche" che ricalcano la forma del seno che è più proiettata nella sua porzione inferiore.

In ambito ricostruttivo, attualmente ritengo che le protesi cosiddette anatomiche rappresentino l'unica soluzione praticabile, poichè consentono di ottenere una forma piuttosto naturale della mammella, seppur al prezzo di una maggiore rigidità e quindi di una scarsa naturalezza al tatto.

Per quanto riguarda i materiali, sino a qualche anno fa, le protesi in gel di silicone (ossia con involucro esterno in silicone solido e riempimento in silicone allo stato di gelatina) sono state considerate le protesi ideali sotto tutti gli aspetti. Sono note le polemiche insorte alcuni anni fa negli Stati Uniti circa possibili effetti nocivi delle protesi in silicone. In altre parole è stata messa in discussione la loro inerzia biologica.

Per prima cosa occorre chiarire alcuni concetti:

Non esiste alcuna evidenza scientifica di correlazioni fra protesi in silicone e cancro della mammella o di altri organi. Tutti gli studi al riguardo hanno dato esito negativo. (www.fda.gov/cdrh/breastimplants)

Non esiste alcuna evidenza di correlazioni fra malattie autoimmuni (particolari malattie in cui il sistema immunitario finisce per attaccare l'organismo) e l'impianto di protesi al silicone. Tuttavia sono in corso ancora alcuni studi.

Alla luce di queste considerazioni:

la FDA (Food and Drug Administration, ente USA che autorizza l'uso di materiali e farmaci in campo medico) ha recentemente nuovamente autorizzato (dopo una moratoria di alcuni anni) la vendita negli Stati Uniti di queste protesi. Pertanto queste protesi non sono ritenute in alcun modo pericolose.

Nella maggior parte dei paesi del mondo, tra cui l'Italia, queste protesi sono regolarmente in vendita e vengono impiantate con successo.

Le protesi in silicone sono impiantate da oltre 30 anni in circa 2,5 milioni di persone! Questo ci consente di avere dati circa la loro stabilità nel tempo che sono impossibili per tutti gli altri tipi di protesi che vengono impiantati da poco tempo.

Le conclusioni del gruppo europeo di studio riguardo ai rischi di danno sistemico e locale (STOA) affermano che i dati oggi disponibili permettono di stabilire che:

non vi è aumentato rischio di cancro alla mammella né di sindromi autoimmuni definite o connettiviti.

non vi sono prove sufficienti a dimostrare l'esistenza di una sindrome connettivale atipica, ma questa non può essere esclusa e l'argomento necessita di ulteriore ricerca.

non vi sono dati sufficienti per stabilire un'aumentata incidenza di sintomi neurologici.

non vi sono dati di danni ai bambini allattati al seno materno di donne con impianti di silicone.

le protesi mammarie hanno una durata limitata nel tempo che non è ancora possibile stabilire. Il rischio di dovere sostituire gli impianti nel corso della vita è elevato. A questo proposito non esistono ancora dati sui prodotti di terza generazione.

Le protesi in silicone sono quelle che offrono la consistenza più naturale, sono estremamente robuste e relativamente stabili nel tempo, soprattutto quelle di ultima generazione.

In ambito ricostruttivo utilizzo esclusivamente protesi in silicone altamente coesive (protesi anatomiche) che consentono di ottenere una buona replicazione della forma della mammella controlaterale.

Per quanto concerne gli altri materiali:

Protesi a riempimento salino: contengono una soluzione acquosa al loro interno. La loro consistenza è piuttosto dissimile da quella naturale, formano molto facilmente pieghettature in superficie (wrinkling, rippling) che le rende molto evidenti al tatto o addirittura visibili. Sono stati descritti molti casi di svuotamento della protesi con fuoriuscita del liquido o addirittura di fenomeni di rigonfiamento della stessa e necessità di una sua sostituzione in entrambi i casi. Sono molto fragili e non mantengono la forma. Sono inadatte alla ricostruzione mammaria.

Protesi all'Hydrogel®: sono riempite di un materiale gelatinoso acquoso. La loro consistenza è simile a quelle in silicone, ma sono stati descritti episodi di rigonfiamento per effetto osmotico, ossia per filtrazione di liquidi dall'esterno. In questi casi si rende necessaria la sostituzione delle protesi. Inoltre, comporta il rischio di reazioni allergiche e di lesioni dei tessuti da ipertonicità in caso di rottura dell'involucro. In Gran Bretagna l'MDA ha bloccato la vendita di alcuni modelli di protesi all'Hydrogel.

Protesi al PVP: è un gel a baso peso molecolare in equilibrio osmotico e rapidamente escreto dal rene in caso di diffusione al di fuori della capsula periprotesica. È più radiotrasparente del silicone e della soluzione fisiologica, ma meno dei trigliceridi. È prodotto da una sola ditta che commercializza i suoi prodotti solo in Europa. La loro vendita è stata bloccata in Gran Bretagna e Francia. Non è stata per ora ottenuta l'autorizzazione da parte della FDA per la commercializzazione negli Stati Uniti.

Protesi all'olio di soia o all'olio di pesce: contengono olio di soia o di pesce. La loro consistenza è discreta, e sono altamente radiotrasparenti (ossia, non interferiscono con la mammografia). Inizialmente ritenute sicure, è stata in seguito evidenziata la possibilità di formazione di prodotti teratogeni (= in grado di indurre mutazioni genetiche) derivati dalla degradazione dell'olio di soia. Nel marzo 1999 l'MDA ha pertanto emanato un avviso riguardo alla sicurezza a lungo termine di questi impianti e la compagnia produttrice ha ritirato dal commercio le protesi all'olio di soia. Le conclusioni del gruppo di esperti convocato dall'MDA ha richiesto a scopo precauzionale la rimozione di tutte le protesi all'olio di soia ed ha suggerito alle donne impiantate di non allattare fino alla rimozione degli impianti. Un recente studio ha rinnovato le raccomandazioni della MDA.

In conclusione ritengo che le protesi in gel di silicone restino attualmente le migliori per consistenza, stabilità, resistenza e che la loro inerzia biologica sia sufficientemente provata.

Per quanto riguarda la superficie distinguiamo:

Protesi lisce: sono realizzate con un involucro in silicone a superficie liscia. Sono state generalmente abbandonate, in quanto ritenute a maggiore rischio di contrattura capsulare. Non sono adatte nelle protesi anatomiche, in quanto non sono in grado di contrastare la tendenza delle protesi anatomiche a ruotare.

Protesi testurizzate: l'involucro è realizzato sempre in silicone, ma la superficie è rugosa, per aumentare la superficie di contatto e ridurre il rischio di contrattura capsulare. A seconda della profondità di testurizzazione (rugosità) determinano una maggiore o minore fissità della protesi. La tendenza alla fissità contrasta efficacemente la naturale tendenza delle protesi anatomiche a ruotare su se stesse alterando la forma della mammella.

P. Panettiere, L.Marchetti, D.Accorsi. Rotation of anatomic prostheses: a possible cause of breast deformity. Aesthetic Plast Surg. 2004 Sep-Oct;28(5):348-53. Epub 2004 Nov 4.

Protesi al poliuretano: sono fondamentalmente delle protesi lisce ricoperte da un sottile strato di poliuretano che viene fisiologicamente degradato e riassorbito dall'organismo minimizzando i rischi di contrattura capsulare. Tuttavia, a riassorbimento completato (circa 5 anni), si comporta come una protesi liscia coi conseguenti possibili rischi di contrattura. Uno studio ha ipotizzato un rischio di cancerogenicità di alcuni composti di degradazione del poliuretano. L'FDA ha dichiarato che il rischio di carcinogenicità è estremamente basso (all'incirca di 1:1.000.000).

La degenza è generalmente di due giorni nel corso dei quali viene lasciata una fasciatura elastica stretta. Questo favorisce un'emostasi perfetta, facilitando il lavoro dei drenaggi che vengono rimossi prima della dimissione. Per le prime due settimane occorre evitare assolutamente di compiere sforzi utilizzando i muscoli pettorali o di sollevare le braccia. La ripresa completa delle attività avviene nell'arco di circa un mese, ma già dopo sei - sette giorni si può riprendere un lavoro non pesante.

Se è stato impiantato un espansore è opportuna una maggiore prudenza nell'evitare urti e, soprattutto, in caso di indagini o terapie con aghi nell'area della mammella per il rischio di rottura dello stesso.

Il dolore postoperatorio è generalmente modesto e molto ben controllato dai farmaci. Si riduce notevolmente appena rimossa la fasciatura.

L'aspetto del seno nel caso sia stato impiantato un espansore non è assolutamente quello definitivo. La sua forma è infatti piuttosto imprecisa ed innaturale e verrà corretta al momento dell'impianto della protesi. Dopo aver impiantato la protesi, l'aspetto definitivo si ottiene in circa sei mesi, nel corso dei quali si ha un recupero almeno parziale della sensibilità della pelle circostante la cicatrice. Quest'ultima si stabilizza e si assottiglia sino ad essere in alcuni casi quasi invisibile.

Tuttavia la cicatrice resta sensibile all'azione dei raggi ultravioletti per circa un anno, nel corso del quale si sconsiglia l'esposizione solare o ai raggi UVA, per evitare fenomeni di pigmentazione anomala che spesso sono persistenti.

La persistenza di irregolarità della superficie della mammella ricostruita (soprattutto nel caso di ricostruzione immediata o in caso di radioterapia) quali piccoli avvallamenti o salienze è relativamente frequente e può essere corretta piuttosto efficacemente mediante il lipofilling (impianto di grasso) e la lipoaspirazione.

In caso di mancata conservazione dell'areola e del capezzolo, questi possono essere ricostruiti dopo circa 40 giorni dall'impianto della protesi definitiva.

Premesso che qualsiasi intervento chirurgico, anche banale, contempla una serie di rischi generici, tra i possibili rischi specifici di questo intervento distinguiamo:

Complicanze precoci: sono costituite quasi esclusivamente da emorragie/ematomi ed infezioni. Sono piuttosto rare in mani esperte e generalmente si risolvono senza richiedere la rimozione della protesi. In casi particolarmente gravi se ne richiede la temporanea asportazione per favorire il processo di guarigione. Possono essere la causa di complicanze tardive, in particolare di contrattura capsulare. Altra possibile complicanza relativamente precoce, ancorchè rara, è l'esposizione della protesi, ossia l'assottigliamento progressivo dei tessuti (generalmente in corrispondenza di una cicatrice, ma a volte anche in altra sede) sino all'ulcerazione con rischio di espulsione della protesi. E' un evento molto raro che si verifica quasi esclusivamente nelle pazienti sottoposte a radioterapia. A volte è possibile evitare la perdita della protesi mediante lipofilling e piccoli ritocchi. In altri casi occorre rimuovere la protesi e, a volte, ricorrere alla ricostruzione con tessuti autologhi.

Complicanze tardive:

• Contrattura capsulare: è in buona parte indipendente dal lavoro del chirurgo, quando non si verifichi come conseguenza di infezioni o di emorragie precoci. Consiste in un indurimento e retrazione del rivestimento con cui l'organismo avvolge la protesi per isolarla: la capsula. Questo involucro fibroso, che si forma sempre quando viene introdotto un corpo estraneo, per ragioni ancora non del tutto chiare tende progressivamente a ridursi di dimensioni limitando dapprima la libertà di movimento della protesi, e successivamente deformandola e distorcendola sino, in casi estremi, a romperla. Di conseguenza si verificherà un indurimento progressivo del seno, una sua deformazione ed in alcuni casi, un suo dislocamento generalmente verso l'alto e verso l'esterno. Le forme lievi ed iniziali possono essere a volte trattate con successo senza ricorrere ad ulteriori interventi, ma nei casi di maggior entità si richiede la capsulectomia (ossia la rimozione chirurgica della capsula) e spesso la sostituzione della protesi. A seconda dell'entità del problema può essere eseguito in anestesia generale, ma anche in anestesia locale con eventuale sedazione. Rappresenta per frequenza la principale complicanza della ricostruzione con protesi. La frequenza è nettamente più elevata nelle pazienti sottoposte a radioterapia.

• Rottura della protesi: connessa a traumi e microtraumi oltre che all'usura dell'involucro. Uno studio molto ampio del 2000 mostrerebbe una frequenza di rottura del 30% a 5 anni, del 50% a 10 anni e del 70% a 17 anni. Tale studio è fortemente influenzato dalla tipologia di protesi disponibili all'epoca. È verosimile che le protesi attuali abbiano una durata di vita superiore, tuttavia, in mancanza di dati significativi, si consiglia una sorveglianza delle protesi mediante esami strumentali (ecografia, RM). È importante che chi esegue l'esame possieda una buona esperienza specifica in materia di protesi. In merito alle rotture traumatiche, vanno sfatate alcune leggende metropolitane tra cui quella dello scoppio a seguito della depressurizzazione della cabina di un aereo. Il rivestimento esterno delle protesi è molto robusto ed una variazione di pressione dell'aria tanto grande da farlo rompere sarebbe in grado di fare esplodere molto prima ad esempio i polmoni o i timpani di una persona! Le rotture traumatiche si verificano solo a seguito di urti violenti e diretti, che schiacciano la protesi conto le costole, quali si verificano, ad esempio a seguito di un grosso incidente stradale. A tal proposito occorre ricordare che non vi sono particolari limitazioni all'uso delle cinture di sicurezza, in quanto queste generalmente non sono posizionate sul seno, ma passano fra un seno e l'altro. Al contrario, possono prevenire urti ben più violenti contro il volante o contro il cruscotto dell'auto.

• Ematomi tardivi: generalmente conseguenti a sforzi violenti o traumi oppure all'erosione di vasi della capsula da parte della superficie rugosa della protesi.

• Infezioni tardive (oltre un anno dall'impianto): sono molto rare e generalmente si associano ad infezioni in altre sedi (vie urinarie, tonsilliti, ecc.) in presenza di alterazioni della capsula periprotesica ad esempio a seguito di traumi.

• Alterazioni della cicatrice: sono generalmente rare e consistono in slargamenti, formazione di cheloidi (rarissimo) o alterazioni della pigmentazione (esposizione solare troppo precoce). Possono essere corrette mediante piccoli interventi o lipofilling.

Effetti locali e sistemici:

• Carcinoma: gli studi di carcinogenicità sperimentale e i dati epidemiologici raccolti indicano che le protesi al silicone non aumentano nè il rischio di cancro, nè l'andamento della malattia.

• Disturbi neurologici: non vi sono allo stato attuale evidenze di relazioni fra malattie neurologiche ed impianto di protesi mammarie.

• Connettiviti: gli studi pubblicati finora hanno escluso l'associazione tra protesi al silicone ed aumentato rischio di sindromi connettivali definite autoimmuni (lupus, artrite reumatoide, sclerodermia, sindrome di Sijogren, dermatomiosite, polimiosite) e non autoimmuni (fibromialgia e sindrome da fatica cronica).

• Sindrome connettivale atipica: l'IOM, l'IRG e la NSP sono concordi nell'escludere ogni dato certo dell'esistenza di una associazione causale tra i sintomi riportati e le protesi al silicone.

E' possibile eseguire la ricostruzione mammaria in regime di convenzione col Sistema Sanitario Nazionale. La finalità è quella di ricostruire il profilo mammario e ripristinare il corretto equilibrio di peso fra i due lati del torace, prevenendo pertanto lesioni della colonna vertebrale.

Eseguo gli interventi di ricostruzione mammaria anche in regime di convenzione col SSN. Non eseguo in regime di convenzione la ricostruzione dell'areola e del capezzolo ed ogni correzione del profilo a finalità esclusivamente estetica (lipofilling, simmetrizzazione non dettata da motivazioni fisiche).